Rejestracja faktów w dokumentacji

Problematyka pracy pielęgniarki » Rejestracja faktów w dokumentacji

Nie ulega wątpliwości, że dokumentacja jest bardzo ważnym źródłem informacji pod warunkiem poprawnego jej prowadzenia. Przejrzenie dokumentacji z odwiedzin w środowisku prowadzonych przez różne pielęgniarki dostarcza dowodów na wiele braków różnorodnej natury, najczęściej powtarzające się to: a) zakres informacji zbieranych w różnych środowiskach nie jest jednakowy, b) zamieszcza się stwierdzenia lakoniczne, niewiele mówiące, w rodzaju: „przeprowadzono odwiedziny profilaktyczne, udzielono wskazówek dotyczących żywienia dziecka" albo „dokonano odwiedzin kontrolnych u niemowlęcia - dziecko jest czyste i zadbane", „przeprowadzono wywiad, w trakcie którego przekonywano matkę o konieczności zaszczepienia dziecka" itp., c) sposób formułowania myśli jest niejasny.

Przytoczone w punkcie b sformułowania nie informują konkretnie o stwierdzonych brakach i niedociągnięciach w danym środowisku. Nie znając stanu wyjściowego, nie można ocenić, czy udzielone wskazania były poprawne, jak reagowali na nie członkowie rodziny, co z zaleceń poprzednio przekazanych zostało wprowadzone w życie, czy posłużono się właściwymi do sytuacji metodami działania i jakie uzyskano rezultaty. W karcie powinno się notować swoje spostrzeżenia z obserwacji i z rozmowy. Można przytaczać całą wypowiedź podopiecznego, naświetlać zjawiska, jeśli to możliwe, zarówno od strony ilościowej, jak i jakościowej.

Notowanie tych wszystkich faktów zwalnia nas z konieczności obciążania sobie pamięci, gwarantuje jednocześnie utrzymanie ciągłości pracy i jednolitego kierunku działania nawet w przypadku zmiany osobowej na stanowisku pielęgniarki środowiskowej. Jeśli karta środowiskowa nie zawiera wszystkich niezbędnych wiadomości, to nowa osoba obejmująca rejon nie wie, jakie sprawy wymagają jej interwencji, w których środowiskach co było zaplanowane, co zrealizowano dotąd i z jakim efektem. Musi więc pracę rozpoczynać od rozpoznania sytuacji. Dublowanie tych działań pociąga za sobą niepotrzebną stratę czasu pielęgniarki.

Wobec dużych obciążeń różnymi zadaniami na rzecz podopiecznych pozostaje pielęgniarce bardzo mało czasu na opracowanie sprawozdania z wywiadu i obserwacji. Dlatego wydaje się słuszne postulowanie wprowadzenia innych formularzy, pozwalających utrwalić informacje w sposób prosty i mniej czasochłonny. Obecnie obowiązująca karta zawiera tylko miejsce na opis sytuacji, nie precyzując, jakie informacje powinny być zebrane i czego mają dotyczyć. Wobec tego w jednych kartach znajduje się zapis dotyczący tylko wykonanego zabiegu i samopoczucia pacjenta z pominięciem warunków, w jakich się znalazł, stosunku rodziny do niego, możliwości samoobsługi, w innych pisze się tylko w sprawie niemowlęcia, pomijając milczeniem pozostałe sprawy wymagające interwencji.

Wydaje się, że bardziej racjonalne byłoby skonstruowanie kwestionariusza sprawozdawczego zawierającego ustalone grupy zagadnień, a następnie podającego różne warianty odpowiedzi, spośród których podkreśla się tę najbardziej obrazującą sytuację, jako występuje w środowisku. Można dzięki temu przedstawienie zagadnień w sposób opisowy ograniczyć do niezbędnego minimum. Jedną z takich propozycji, którą wypróbowano w kilku ośrodkach, prezentujemy jako wariant możliwy do zastosowania (załącznik 1). Oczywiście nie jest to jeszcze wzór doskonały, ale ma wiele walorów, którymi góruje nad dotychczasową kartą, mianowicie:

- ujednolica zasięg zbieranych informacji o środowiskach,

- poszerza wiedzę o rodzinach o zagadnienia dotyczące układu stosunków międzyosobniczych,

- stanowi dokładniejsze ukierunkowanie, na jakie zagadnienia zwrócić uwagę w czasie przeprowadzanych wywiadów czy obserwacji,

- jest mniej czasochłonna w porównaniu z opracowaniem opisowym,

- daje dość pełny zestaw informacji wyjściowych niezbędnych do zaplanowania pracy,

- stwarza możliwości i dopinguje do przemyślenia zebranych danych i sformułowania diagnozy pielęgniarskiej.

Niniejszy formularz może być sukcesywnie uzupełniany w czasie kolejnych wywiadów aż do zdobycia wszystkich potrzebnych wiadomości o rodzinie. Do planowania pracy oraz uwag o realizacji i uzyskanych efektach służą wkładki do kart (załącznik 2). Pielęgniarki środowiskowe w miarę zdobywania doświadczeń w pracy powinny same podejmować próby doskonalenia dokumentacji, publikować swe propozycje w „Pielęgniarce i Położnej", podejmować na zebraniach szkoleniowych dyskusję nad nimi, zgłaszać swe wnioski do PTP. Jest to jedyna drogą, mogąca przynieść zmiany prowadzące do ułatwień i usprawnień w pracy oraz dająca realne podstawy do poprawienia jakości pracy.