Stawianie diagnozy

Problematyka pracy pielęgniarki » Stawianie diagnozy

Stawianie diagnozy ma w sobie wiele cech pokrewnych z badaniem naukowym, gdzie wysuwa się pewne przypuszczenie, a następnie sprawdza się w sposób empiryczny, czy to przypuszczenie jest słuszne. Jeśli się nie potwierdzi, będzie znaczyć, że przewidywaliśmy błędnie. Praca pielęgniarki koncentruje się głównie na wychwytywaniu zaniedbań higienicznych, objawów chorobowych, zaburzeń w reakcjach i zachowaniach podopiecznych, które są skutkiem zadziałania jakichś bodźców. Zadaniem pielęgniarki będzie poszukiwanie przyczyn tych zjawisk, aby móc je usunąć, złagodzić ich działanie lub tak pokierować sprawą, aby podopieczny uzyskał najbardziej potrzebną mu pomoc ze strony innych specjalistów. Rozpatrzmy sposób postępowania pielęgniarki przy rozpoznawaniu środowiska i czynnościach zmierzających do postawienia diagnozy.

Pielęgniarka znajduje w dokumentacji środowiska następujący opis: „Niemowlę 5-miesięczne. Stwierdzono u niego zaniedbania w pielęgnacji w postaci potówek, odparzeń, ciemieniuchy. Stwierdza się również opóźnienia w rozwoju ruchowym. Matce zalecono zgłoszenie się 7 dzieckiem do poradni".

Nasuwa się pytanie, czy jest to diagnoza pielęgniarska? W tym wypadku odpowiedź będzie negatywna. Jest to tylko niezbyt dokładny opis sytuacji, który nie dostarcza nam wszystkich przesłanek potrzebnych do jej rozważenia i podjęcia decyzji co do postępowania pielęgniarskiego. Jakich istotnych informacji brakuje w przytoczonym opisie? Nie wiemy, jakie opóźnienia wystąpiły w rozwoju ruchowym, jakich ruchów dziecko nie wykonuje, co szczególnego jest w jego ułożeniu i reakcjach. Brakuje też informacji o tym, kto zajmuje się dzieckiem, jakie są przypuszczalne przyczyny tych opóźnień rozwojowych czy zaniedbań pielęgnacyjnych. Jaki jest poziom wiadomości matki o pielęgnowaniu dziecka, czego ona nie wie, jakie są braki w nawykach higienicznych, jak osoba pielęgnująca odbiera wskazówki i czy się do nich stosuje.

Ze spraw wchodzących w zakres pracy pielęgniarki wystąpiły tu zaniedbania higieniczne. Cała dociekliwość badawcza pielęgniarki winna się teraz skupić na tym, by ustalić wykaz wszystkich możliwych przyczyn i okoliczności, w jakich do powyższych zaniedbań mogło dojść. A oto przykładowa lista takich przyczyn: 1) brak wiadomości u matki o tym, jak często i kiedy należy kąpać i myć dziecko, 2) brak w domu wody lub możliwości grzania jej, 3) niska temperatura W mieszkaniu utrudniająca kąpiel, 4) brak u matki umiejętności przewijania i kąpieli, 5) nieporadność matki, brak umiejętności zorganizowania sobie pracy, czasu, środków, 6) nieprzywiązywanie przez matkę wagi do spraw higieny, 7) zły stan zdrowia matki, z powodu którego nie może podołać obowiązkom, 8) matka jest osobą samotną, pracuje w większym wymiarze godzin, wraca przemęczona i dlatego kąpie dziecko raz w tygodniu, 9) matka wykazuje cechy osoby z niedorozwojem umysłowym, trudno się z nią porozumieć, nie bardzo rozumie dane zalecenia, 10) matka wykazuje niechęć do dziecka, chce się go pozbyć, nie zależy jej na nim itd.

Oczywiście można byłoby tę listę jeszcze uzupełnić, ale dla naszych celów jest wystarczająca. Następnym etapem postępowania będzie pójście do domu dziecka, jeśli pielęgniarka nie zna tego środowiska z autopsji, tylko z dokumentacji, i zastanowienie się, który z wyszczególnionych tu 10 powodów jest najbardziej prawdopodobny, w konfrontacji z obserwacją i zebranymi danymi od matki lub opiekunki dziecka. W trakcie rozmowy z matką może zadać jej kilka pytań, by ustalić posiadany przez nią poziom orientacji w sprawach pielęgnacji, obserwować warunki domowe i czynności pielęgnacyjne, jakie wykonuje. Na podstawie nowo zdobytych informacji dokonuje się eliminacji poszczególnych czynników dotąd, aż trafimy na rzeczywisty. Osoby o większej wiedzy i doświadczeniu często od pierwszego razu trafiają na właściwą przyczynę, natomiast te, które początkują w pracy środowiskowej, muszą odbyć dłuższą drogę rozpatrując i sprawdzając każdą z wypisanych hipotez. Ale i to postępowanie, choć prowadzi do celu dłuższą drogą, daje korzyści, bo uczy pielęgniarkę zastanowienia się nad każdym środowiskiem, zmusza do wnikliwości i prowadzi do indywidualizacji w podejściu. Ktoś, kto nie odkrył przyczyn stanu rzeczy, ten nie dobierze adekwatnych środków działania pielęgniarskiego i nie osiągnie zamierzonych efektów, a co za tym idzie - nie będzie miał satysfakcji z pracy.

Teraz przystępujemy do analizy czynników wpływających na opóźnienie w rozwoju fizycznym. Do oceny stanu i do stwierdzenia rodzaju braków trzeba znać rozwój psychomotoryczny niemowlęcia, wiedzieć, w jakich miesiącach jakie ruchy powinny być opanowane, co powinno dziecko umieć, jak reagować na dźwięki, światło, głos, sytuacje itd. Oględziny dziecka i kontakt z nim dostarczą nam możliwości konfrontacji przewidzianych na dany wiek norm rozwojowych ze stanem faktycznym i określenia rodzaju opóźnień.

Dalej trzeba zastanowić się, czy to opóźnienie jest znaczne, czy przekracza średnio o 3 lub więcej miesięcy w porównaniu z normą? Czy może jest ono wynikiem wolniejszego indywidualnego rozwoju, czy świadczy raczej o chorobie i o jakiej? Czy w ciągu ostatnich 2-3 miesięcy zachodził postęp w rozwoju tych czynności czy nie? Czy można jeszcze obserwować dziecko, czy należy już matce powiedzieć, aby zgłosiła się z nim na kontrolę, a może należy matce wskazać pewne ćwiczenia, jakie powinna z dzieckiem robić, aby przyśpieszyć wyrównanie braków. Określenie przyczyny zaburzeń jest o tyle istotne dla pielęgniarki, że może ona ukierunkować postępowanie pielęgnacyjne, pokazać ćwiczenia usprawniające, mobilizować matkę do ich wykonywania itd.

W ten sposób można dojść do skompletowania niezbędnych informacji, że jesteśmy w stanie postawić wstępną diagnozę, która będzie brzmiała: „Stwierdzono u 5-miesięcznego niemowlęcia złą pielęgnację skóry. Na główce występuje ciemieniucha, w pachwinach odparzenia, na klatce piersiowej potówki. Dziecko jest zbyt ciepło ubierane i przykrywane pierzynką. Matka jest mało zaradna, wykazuje brak wiadomości z zakresu żywienia i pielęgnacji dziecka. Zajmuje się dzieckiem sama, ponieważ mąż od niej odszedł. Podejmuje się sprzątania lub prania bielizny i w ten sposób zarabia na życie. Zależy jej na dziecku. Uwagi przyjmuje chętnie i stara się je stosować.

Rozwój ruchowy dziecka opóźniony: główki nie trzyma, słabo chwyta przedmioty, lewa rączka i lewa nóżka poruszają się jakby leniwie. Ogólnie sprawność słaba, nie obraca się samo na bok ani na brzuszek. Objawy zbliżone jak przy mózgowych porażeniach dziecięcych. Pokazano matce kilka ćwiczeń usprawniających z prośbą o ich stosowanie. Doradzono zgłoszenie się na kontrolę w poradni D. Kontrolować postępy w sprawności ruchowej u dziecka".

Przytoczona tu diagnoza dotyczy w zasadzie tylko dziecka, a więc jednej osoby, i dlatego określić ją można jako diagnozę cząstkową. Do poprawnego poprowadzenia pracy w środowisku domowym ten rodzaj diagnozy jeszcze nie wystarcza. Potrzebna jest diagnoza całości, uwzględniająca zależności między częściami. Rodzina składa się z kilku osób i każda z nich ma określony wpływ na sposób jej funkcjonowania jako całości i panujący w niej klimat. Chociażby taka sytuacja. Wystąpienie poważnej choroby u matki rodziny może prowadzić początkowo do dezorganizacji życia w tej grupie, a następnie do dokonania podziału obowiązków, dotąd wykonywanych przez matkę, między męża i dzieci, jeśli są one w stanie niektóre z nich wykonywać, bądź kogoś z zewnątrz (babcia, teściowa, ciotka lub osoba obca). Trudności życia codziennego mogą spadać na barki jednej osoby najbardziej doświadczonej. Jeśli zmieni ona system wymagań w stosunku do pozostałych domowników, zmienią się ich reakcje. Dlatego do zaplanowania działań mających na celu przywrócenie zaburzonej równowagi potrzebna jest diagnoza całości. Może ona dotyczyć zarówno spraw higienicznych, pielęgnacyjnych, opiekuńczych, jak i wychowawczych.

W piśmiennictwie na temat diagnozy mówi się jeszcze o diagnozie prognostycznej. Zawiera ona przewidywania zmian w zakresie interesującego nas zjawiska w przyszłości. Przy wysuwaniu prognoz dobrze jest pamiętać o tym, że prawdopodobieństwo spełnienia przewidywań jest tym większe, im bliższych dotyczy skutków. Im bardziej sięga w przyszłość, tym większy na ogół popełnia się błąd, bo nie można dokładnie przewidzieć wszystkich uwarunkowań. Jeśli w rodzinie stwierdziliśmy popełnianie błędów żywieniowych u niemowlęcia i w następstwie tego mniejsze, w porównaniu z normami, przyrosty masy ciała, to jeśli widzimy, że matka przestrzega proporcji zgodnie z zaleceniami i przyrosty masy wzrastają, można się spodziewać, że dziecko za 2, 3 czy 4 miesiące osiągnie masę należną.

Dobrze jest pamiętać o tym, że rozpoznanie pielęgniarskie - podobnie jak lekarskie i społeczne - ulega okresowo zmianom, w miarę jak zmieniają się ludzie i ich postępowanie. Dlatego diagnoza powinna być co jakiś czas modyfikowana. Eliminuje się z niej te elementy, które pod wpływem oddziaływań zostały doprowadzone do normy, a wprowadza następne, nad którymi należy pracować.

Jeśli wszystkie sprawy z punktu widzenia higieny, opieki i pielęgnacji zostały załatwione, możemy dane środowisko albo poddawać rzadszym okresowym kontrolom (np. raz lub 2 razy w roku - jeśli nie mamy pewności co do tego, czy zmiany wprowadzone będą trwałe), albo uznać je jako nie potrzebujące opieki.

Warto się teraz zastanowić nad tym, co może ułatwić postawienie trafnej diagnozy. Jakie etapy na tej drodze trzeba przebyć? W pierwszej kolejności staramy się wychwycić, jeśli to możliwe, objawy znamienne, czyli pewne cechy specyficzne, występujące tylko w tym, a nie innym zjawisku czy w tej tylko chorobie, po których można niezawodnie określić, z czym mamy do czynienia. Na przykład, jeśli w którejś z podopiecznych rodzin występuje nadmiernie opiekuńcze nastawienie matki do dziecka, prowadzi to zwykle do trudności w jego socjalizacji. Stosowanie przez rodziców nadmiernych kar w stosunku do dziecka wywołuje negatywne jego nastawienie do słabszych od siebie i rozwija cechy agresji, sadyzmu.

Często wśród podopiecznych w rejonie znajdują się osoby chore, toteż trzeba wiedzieć, że niektóre z występujących chorób mogą manifestować się bardzo charakterystycznymi objawami, specyficznymi tylko dla nich. Może wtedy nawet jeden objaw wystarczyć do postawienia niezawodnej diagnozy. Do tych znamiennych objawów zaliczamy przykładowo:

- wymioty świeżą pienistą krwią - przy krwotoku z płuc,

- wymioty ściętą świeżą krwią - przy krwotoku z żołądka,

- żółte zabarwienie skóry - przy żółtaczce,

- plamki Koplika w jamie ustnej w drugim dniu choroby -przy odrze,

- łukowato wygięte ciało oparte na potylicy i piętach, drgawki - przy tężcu,

- smoliste stolce - świadczą o krwawieniach z przewodu pokarmowego,

- grochowate stolce - występują przy durze brzusznym

- sztywność karku - świadczy o zaatakowaniu opon mózgowych.

Pielęgniarka środowiskowa odwiedzająca w domach niemowlęta

Pielęgniarka środowiskowa odwiedzająca w domach niemowlęta może np. rozpoznać: wczesną krzywicę, która manifestuje się wieloma objawami, takimi jak obfite pocenie się główki w okolicy potylicy, miękkość kości potylicy, charakterystyczny kształt główki (caput guadratus), występowanie zgrubień przy nadgarstkach rączek i wzdłuż żeber (w miejscach połączeń części chrzęstnej z kostną), co nosi nazwę bransolet krzywiczych i różańca krzywiczego itd. Gdy trafimy do matki mającej dziecko pozamałżeńskie i widzimy, że jest ono brudne, pozostawiane bez opieki, wychudzone, możemy stwierdzić, że na dziecku jej nie zależy, bo je zaniedbuje.

Dostrzeżenie w kontaktach między poszczególnymi członkami rodziny lub w szkole między dziećmi przejawów życzliwości, uczynności, zwierzania się ze swych radości i smutków, wspólne samorzutne spędzanie czasu wolnego, miłe, serdeczne odezwania - przemawiają za tym, że między danymi osobami panują serdeczne stosunki.